Contact opnemen inzake dwarslaesierevalidatie

Bent u op zoek naar de juiste revalidatieplek voor uzelf of uw partner of familielid,neem dan gerust contact met ons op voor vragen en overleg.

Voornaam *

Achternaam *

Bent u patiënt bij de Sint Maartenskliniek?

Ja
Nee

Geboortedatum

Ik meld me aan voor de Nieuwsbrief Zenuwstimulatie Onderzoek Dwarslaesie

Vraag

Het verzenden van persoonlijke informatie via internet brengt altijd een bepaald risico met zich mee. Vanwege uw privacybescherming adviseren we u om geen specifieke medische- of persoonsgegevens te vermelden.

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer